如果你是現場負責人，必須在瞬間完成決策，你選哪個？恐怕很多人都會選B。

他們還有一道辦不辦許可證的測試題：

臨近下班你發現作業許可證里少寫了一個開關柜，如果停下來重新申請，那就得加班干到9點，并且沒有什么邊界效應，還要被領導批評。如果偷偷干完，也就10多分鐘的事，晚上還約了兄弟喝酒擼串。這一瞬間，你怎么選：

他們的測試結果顯示有12%的人選擇違章，但真實情況肯定遠遠高于這個數，因為他們面向的測試群體是管理者，真正的結果恐怕是會有高達92%選擇B。

為什么會出現這種明知故犯的結果，引用《思考快與慢》的作者丹尼爾、卡尼曼的觀點，人的思考決策有兩個系統，系統1和系統2，系統1是感性的，系統2是理性的。大部分決策都是由系統1做出的，也就是懶得思考，不經過大腦，選擇確定性的結果。當結果是負面的時候，會選擇賭一把。

也就是說，雖然大家都知道違章造成的后果可能會很嚴重，但是相比于當前不違章，會有確定的損失，會得到領導的批評，會被處罰，會耽誤更多的時間。我們第一時間會啟動系統進行決策，就會選擇冒險違章，避開近在咫尺的確定損失，而不會去啟動系統2對違章的后果進行深入思考。

并且，企業越是加大違章處罰的力度，那樣只會導致更多的違章，因為確定性的損失會增加，他們更加會選擇鋌而走險，避免因為不違章而產生的眼前的痛苦。

在企業的日常生產工作中，無論怎么去警示教育，怎么強調，可員工的違章卻一點都沒有減少。在實際工作中，往往都是將違章原因歸咎于員工的安全意識淡薄，沒有紀律，不遵守操作規程，反正就是漠視作業人員的智商，認為他們這么做就是沒腦子，不怕死。解決辦法就是加大安全檢查頻次，加大違章懲處力度，依靠嚴刑峻法來改變這一現狀。可實際情況卻是相反的效果，把員工往天平的左側（違章）方向推。

“懲罰措施常常會叫員工如何避免被處罰，而不是如何養成好的行為習慣”。

這一點深有感觸，對員工進行處罰后，他們的第一反應都是運氣不好，在他們眼里違章是常態，是不得不的選擇，至于被安全檢查人員抓住，那只是他們不走運，下次你們去檢查的時候一定會注意不被你們發現問題，而不是說要改變違章的行為。

前幾天看到一個事故案例 。事故大概是這樣的：

 一旦發生事故，我們更愿意歸因于工人的責任，因為這樣的事故結論和結果，大家都心安理得，跟領導匯報時也很理直氣壯地說，工人違章造成的事故，這樣似乎大家就都很理直氣壯，自己沒有什么過錯。領導層也認為工人階層就是這樣低素質的階層，所以還要繼續進行安全教育。但是發現回爐以后的安全教育的作用并沒有避免重大事故的再次發生。

但在外企中，我們發現事故原因歸因于員工違章被徹底挑戰了！甚至歸因于員工違章是很丟臉的事情，因為你沒有找到導致事故的根本原因。這樣類似的事故還會發生。而且你如果歸因于員工違章，說明你作為EHS人員知識和能力很欠缺。歸因于員工違章是最簡單粗暴的事故結論。下面的例子可以幫助大家理解為什么這樣說。

某外企中，由于老外安全抓的嚴格，從一開始就使用了很多本質安全型的設備，不能本質安全的設備，都在投入使用前加裝了各種防護系統。但隨著業務量的增長，隨后上了幾臺國產設備，其中一臺是鉆銑床，用于沖壓輕型檁條，給檁條打孔。機器打孔過程中，會產生大量的圓鐵片在機臺上。這就需要工人關閉電源清掃后才能繼續工作。為了確保工人安全工作，機器鉆頭處也加裝了透明有機玻璃安全罩，工人也進行了相應的LOTO上鎖掛牌培訓。

但有一天，卻發生了事故，工人的胳膊被絞傷，被立即送往醫院治療。經過事故調查和員工訪談，發現確實員工違章操作。

他在8月份大熱天， 工作到下午的時候，實在太熱了，于是就把護臂（一種PPE）摘掉，衣服袖子卷起來。隨著沖壓檁條帶來的碎片的增多，圓圓的碎片布滿了機臺上。為了保證產品質量，他要清掃機臺上的碎片。他在沒有斷電的情況下，去用小刷子清掃機臺上的碎片，他的衣服袖子被帶入旋轉的鉆頭并進而胳膊的肉被絞到。看起來的確是一起工人違章，已經很顯然了，于是我們整理了事故報告，把這起可記錄工傷事故按照要求電子郵件方式報到了總部。

當時總部HSE VP看到這個事故報告后，認為我們沒有按照事故調查根本原因分析到“根部”，他提出幾個問題讓我們繼續挖掘。第一，工人為什么選擇不斷掉電源去進行違章作業，他違章動力在哪里？第二個，他為什么選擇脫掉PPE，讓自己受傷，如果是因為夏季太熱，能否改善其作業條件？有無通風降溫措施？如果有，現有的通風降溫措施是否讓員工感覺到溫度適宜？第三個，為什么員工要把有機玻璃防護罩挪開？第四個………總之很多質疑。

經過后來的進一步挖掘，更深層次的原因是當時工廠接到大量訂單，都是急活，工人已經加班加點在干活了，就是為了趕出這批訂單而及時交付給客戶。那個時候，由于生產非常緊張，生產車間主管每天都會傳遞一個信息，工人也接收到來自管理層的信息是：這批訂單太緊了，今天得趕工出來多少多少，各個環節都不能耽誤，否則會扣錢。另外，工人其實也很高興，因為計件工是希望干出更多的工件拿到更高的工資和獎金。所以，工人在大熱天加班加點干活，當效率和安全發生矛盾的時候，他自然而然選擇了走捷徑，不去斷電，并撤除他認為礙事的設備防護罩，而去清掃設備上的檁條沖下來的碎片。因為這樣的做法可以提高沖壓檁條的效率。而他這種行為不是被主管看到過一次兩次，主管也容忍了這種不安全行為。

事故就這樣發生了。我們也認識到不能簡單歸因員工違章，確實是生產和效率以及計件工資制導致他選擇這樣做。后續的改善措施是，為了應對緊急訂單，增加一個工人工作，在沖壓間增加了通風和降溫措施，工人的主管被公司口頭警告。工人的主管在安委會上公開鞠躬道歉。工人工資的計量方法改變。這起事故后，并沒有處罰受傷的員工。員工重返崗位后，知道公司所做的改善，他非常感動，后來成為一個積極匯報安全疑慮并參與安全改進的安全之星。

這樣的處理結果，以至于后續很多年工廠都很受益，那個工廠再也沒有發生過類似的事故。工人也看到企業是真心關心他們，真心為他們而改善作業條件并改善組織管理系統。后來工人很有積極性參與到安全改進活動中包括崗位風險識別活動并提醒他人安全地工作。

從上面的案例我們可以發現，生產與安全的矛盾不解決，工人的勞動條件不改善，工人主管的容忍度不解決，主管對發現的違章有容忍和接受，就是縱容。當違章次數達到極限，事故就被觸發了。而工人只是觸發的一個引子而已。工人犯錯和違章并不是導致事故的根本原因，只是觸發了管理漏洞的一個發出去的子彈。

事故發生是不可怕的，可怕的是企業歸責于員工，而看不到組織本身的問題，看不到需要改進的機會。曾經有人說過，事故歸因于員工，事故后處罰員工也許是最經濟的辦法，但也是最不負責任的做法。

應用于航空業、核電站的HOP理論，最重要的核心理論是：犯錯是員工的本能。員工只是扳動了“潛在的造成錯誤的狀況”。錯誤只是結果，不是原因。組織行為造成個人違規。揭示了個人違規跟組織行為的關系。

一個著名的例子揭示了這個道理。這個案例是：

這個事故就不是員工的問題，是企業埋下的犯錯誤陷阱！企業可以改進一個車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會犯錯誤。

HOP的理論其實就是要大家透過人的行為看組織行為。員工犯錯和違章，都和企業“陷阱”有關系。著名的澳大利亞教授Sidney Dekker博士說過：“在每個看似淺顯，簡單的失誤背后，都有一個更深層次、更復雜的故事，一個關于人們所工作于體系的故事”

我們不希望發生事故，但更不希望發生事故后還在使用落后的事故調查方法和理論，而不去審視組織的改進機會在哪里，那么事故這只猛虎必然還會卷土重來！

文章轉載于西爾環境、每日安全生產